REGLAS DIAGNÓSTICAS EN ENFERMERÍA

 

1. DIAGNÓSTICO REAL 

Formato PES (Problema-Etiología-Signos y síntomas) o PER (Problemas-Etiología-Factores Relacionados)

Problema (Etiqueta) Relacionado con (Factor relacionado) Manifestado por (características definitorias)

 Deterioro de la comunicación verbal R/C Diferencias culturales M/P dificultad para comprender y expresarse

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C Estado respiratorio M/P cambios en frecuencia y ritmo respiratorio

 2. DIAGNÓSTICO DE RIESGO

Problema (Etiqueta) Relacionado con (Factor de riesgo)

No hay manifestaciones del problema puesto que no ha aparecido, a pesar de la presencia de factores de riesgo

 Riesgo de Caídas R/C debilidad en miembros inferiores, presencia de obstáculos (alfombras) e iluminación deficiente

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física

Riesgo de Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C interrupción del flujo venoso

3. PROBLEMA DE AUTONOMÍA

Área del déficit +Tipo de suplencia

Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia Parcial /Total 

4. PROBLEMA DE COLABORACIÓN

Complicación Potencial (problema que puede aparecer) + Secundario a /Relacionado con (causa que puede originarlo)

CP: Hipotensión arterial secundaria a/relacionada con Tratamiento con vasodilatadores

Problema de Colaboración (problema ya instaurado) + Secundario a/Relacionado con (causa que lo origina)

Edema Agudo de Pulmón secundario a /relacionado con   la insuficiencia Cardiaca

Reglas

1. Escribir el diagnóstico en términos de respuesta en lugar de necesidades
2. Utilizar los términos relacionados con, asociados a¨; en lugar de causa y debido a¨
3. Escribir el diagnóstico en términos científicos desde el punto de vista medico-legal
4. Escribir el diagnostico sin que refleje juicios de valor o prejuicio de la enfermera.
5. Evitar invertir las partes del diagnóstico.
6. Evitar escribir signos y síntomas en la primera parte del enunciado.
7. En la primera parte del enunciado solo se escriben problemas.
8. Las dos partes del enunciado no deben significar lo mismo.
9. El problema y la etiología deben expresarse en términos que sugieren que tanto la situación problema como la etiología asociada puede modificarse con intervenciones del campo de enfermería.
10. En ninguna de las dos partes del diagnóstico de enfermería, debe enunciarse el diagnóstico médico.
11. Cuando el diagnóstico es un problema potencial no se deben colocar los signos y síntomas ya que se supone que no se a presentado el problema.
12. Realizar los diagnósticos tomando como base las necesidades interferidas que se puedan satisfacer o solucionados por enfermería con acciones independientes, o que este autorizada para ello.